O que é gestão de crônicos, como e porquê realizá-la

Atualmente, tem se tornado cada vez mais importante que a gestão de crônicos seja um assunto dentro de operadoras de saúde, clínicas, hospitais e Unidades Básicas de Saúde. Isso porque o padrão de vida brasileiro tem mudado, de forma que as enfermidades crônicas estão mais presentes na população.

Conforme apontam pesquisas publicadas no Jornal Brasileiro de Economia da Saúde (JBES), o número de doenças infecciosas diminuiu drasticamente no Brasil, graças às diversas campanhas de imunização realizadas entre os anos 1980 e 1990.

Como resultado, a expectativa de vida aumentou de 45,5 anos (em 1940) para 76,4 anos (em 2023), um crescimento de 68%. Dessa forma, o número de enfermidades de longa duração — também conhecidas como doenças crônicas — também está se amplificando.

Logo, se torna cada vez mais relevante identificar como realizar a gestão de crônicos de forma eficiente. Para além de tratamentos eficazes, esse gerenciamento permite personalizar o plano de cuidados de acordo com o perfil do paciente e, ainda, atuar de maneira preventiva.

Neste artigo, você entende o que é a gestão de pacientes crônicos, como realizá-la, quais os benefícios do processo e, ainda, como as tecnologias estão apoiando equipes de saúde a criar planos de cuidados para enfermidades de longa duração. Continue a leitura e confira!

O que é gestão de crônicos?

Gestão de crônicos é o nome dado a uma série de processos, práticas e estratégias multidisciplinares, ou seja, desenvolvidas em conjunto por diversas áreas da saúde. O principal objetivo é planejar, desenvolver, controlar, tratar e avaliar pessoas portadoras de doenças crônicas, para que elas tenham o máximo de qualidade de vida e para evitar o agravamento e as complicações relacionadas a essas enfermidades.

Conforme aponta o Jornal Brasileiro de Economia da Saúde, uma boa gestão de pacientes crônicos envolve monitoramento e acompanhamento contínuo, análise de riscos e alinhamentos com o paciente.

É importante destacar que uma gestão de doença crônica eficiente se estende para além do tratamento da condição. Ela também envolve identificar e prevenir complicações, promover bem-estar contínuo e garantir segurança e autonomia ao paciente.

Para isso, é comum que o gerenciamento de crônicos envolva diferentes áreas da saúde, como medicina, enfermagem, nutrição e psicoterapia. Dessa forma, diferentes profissionais e conhecimentos são integrados, para que o paciente tenha o tratamento mais adequado possível.

Logo, a gestão de crônicos também deve ser personalizada e customizada, de acordo com as necessidades do paciente. É comum que ela se amplie para além de questões físicas, envolvendo fatores mentais e sociais que podem impactar o bem-estar da pessoa atendida.

A Organização Mundial da Saúde ainda destaca quatro pilares para o gerenciamento de crônicos. De acordo com o órgão, essas ações ainda não são tão comuns e devem ser implementadas para um acompanhamento eficaz do paciente.

• Mudança para o cuidado centrado nas pessoas: superar os modelos focados em hospitais e adotar abordagens centradas nas pessoas e comunidades;
• Integração do financiamento e da prestação de serviços: união de recursos e a incorporação do cuidado das doenças crônicas não transmissíveis nos pacotes essenciais da Atenção Primária à Saúde;
• Adoção da inovação: à medida que as tecnologias em saúde evoluem rapidamente, a comunidade global deve expandir o acesso a diagnósticos acessíveis, medicamentos essenciais e ferramentas digitais;
• Ação intersetorial: é preciso enfrentar os determinantes dessas doenças — como sistemas alimentares, condições de trabalho, educação e exposições ambientais — por meio de políticas coerentes entre setores.

É válido destacar a referência da própria Organização Mundial da Saúde à integração entre profissionais multidisciplinares na gestão de crônicos. Outra menção relevante são as ferramentas tecnológicas, cada vez mais presentes no processo.

De acordo com pesquisas publicadas no Journal of Medical and Bioscience Research, intervenções baseadas em tecnologia estão se tornando cada vez mais comuns no gerenciamento de crônicos. 

Além de permitir acompanhar, monitorar e analisar dados clínicos, a tecnologia apoia na gestão dos recursos de saúde e na garantia de qualidade de vida aos pacientes. Promoção de mudanças no estilo de vida, suporte psicossocial e criação de programas de autocontrole, que colocam a pessoa com doença crônica como parte ativa do plano de cuidados, também são pontos relevantes durante a gestão de crônicos.

No Brasil, em 2011, o Ministério da Saúde construiu o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), com o objetivo de iniciar uma gestão de crônicos eficiente.

Em outras palavras, existem diretrizes para realizar o atendimento de pessoas crônicas disponibilizadas dentro do Sistema Único de Saúde (SUS). Operadoras de saúde, clínicas e até hospitais podem utilizar essa documentação para criar o próprio programa de gerenciamento de crônicos.

O próprio Ministério da Saúde aponta, na documentação, que a gestão de crônicos é relevante para diminuir o número de morbidades relacionadas à enfermidade de longa duração do paciente, assim como para melhorar a qualidade de vida e reduzir a taxa de mortalidade por causas (ou complicações) crônicas.

Quem são os pacientes crônicos?

Pacientes crônicos são pessoas que convivem com doenças de longa duração ou de duração indefinida, progressão lenta e, geralmente, sem cura. Segundo o Ministério da Saúde, as causas são múltiplas e o caso clínico pode mudar com o decorrer do tempo, com fases em que os sintomas se tornam mais agudos e podem gerar incapacidades.

A Organização Mundial da Saúde define doenças crônicas como aquelas que possuem pelo menos um dos fatores abaixo:

• são doenças permanentes;
• são enfermidades que provocam incapacidade residual;
• são causadas por alterações patológicas irreversíveis;
• exigem treinamento adequado do paciente para reabilitação; 
• exigem um longo período de supervisão, observação e cuidado.

A OMS ainda destaca que as doenças crônicas são a junção de diferentes fatores, relacionados à genética, à fisiologia, ao ambiente e aos comportamentos dos seres humanos.

Essas condições crônicas incluem tanto as doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) — como hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares, câncer, doenças respiratórias crônicas e renais — quanto às doenças crônicas transmissíveis (DCTs), como HIV/AIDS, hepatites virais, tuberculose e hanseníase.

Conforme destaca o  Journal of Medical and Bioscience Research, assim que diagnosticada, a doença crônica precisa ser tratada e prevenida, com grande ênfase no segundo ponto.

Dessa forma, a gestão de crônicos se torna um ponto fundamental, para que o paciente seja monitorado, orientado e estimulado ao autocuidado de maneira personalizada, conforme as condições de saúde dele. Como resultado, a pessoa atendida conta com o máximo de qualidade de vida.

O que é considerado crônico?

Na área da saúde, “crônico” é um nome utilizado para se referir a casos de longa duração, que precisam de acompanhamento contínuo para garantir o tratamento e a prevenção de complicações.

Enquanto casos agudos, como a gripe, que é temporária, doenças crônicas têm progressão lenta e prolongada. Pode acontecer, inclusive, de que elas não tenham cura. Como exemplos, é possível citar diabetes, hipertensão, fibromialgia e até Alzheimer.

A partir do diagnóstico, é fundamental iniciar o processo de gerenciamento de crônicos, cujo principal objetivo é tratar a condição e prevenir complicações. Para isso, é possível que diferentes áreas da saúde precisem se integrar para realizar o plano de cuidados.

Além disso, o paciente precisa participar ativamente da gestão da doença crônica. Afinal, em muitos casos, ele precisa adequar costumes e comportamentos para evitar complicações.

Como realizar a gestão de crônicos?

Organizar o processo de monitoramento, acompanhamento e orientação de pacientes com doenças crônicas é fundamental. E, para isso, diferentes práticas e estratégias são criadas por times de profissionais de saúde multidisciplinares.

A gestão de crônicos envolve diversas etapas, que devem ser seguidas para garantir a eficiência e a continuidade do tratamento da enfermidade. Assim, o paciente conta com o máximo de bem-estar. Confira abaixo uma sugestão de processo

Anamnese

O primeiro passo para estruturar a gestão de pacientes crônicos é a anamnese. Nessa etapa, é fundamental realizar perguntas que englobem aspectos físicos, mentais e sociais, para ter o máximo de contexto possível sobre os hábitos do paciente.

Escutar ativamente o que está sendo dito também é uma boa prática. Conforme o paciente responder às perguntas, pode ser relevante realizar outras, para se aprofundar e adaptar o plano de cuidados no futuro.

É possível que exames e encaminhamentos precisem ser feitos após a anamnese inicial. Orientar o paciente sobre esses processos também é uma etapa importante, tendo em mente que o gerenciamento de crônicos depende da participação ativa da pessoa atendida.

Por fim, é uma boa prática já agendar o retorno do paciente, após a realização dos exames, para que as chances dele retornar ao atendimento aumentem.

Identificação de pacientes

Com os exames devidamente feitos, é o momento de identificar o paciente de forma precisa. Isso implica em garantir que a investigação sobre a enfermidade será robusta e destacará outras possíveis suspeitas.

Caso o diagnóstico para doença crônica seja positivo, o paciente deve ser inserido na linha de cuidados e ter um cadastro devidamente criado junto à sua organização. Além disso, a equipe precisará iniciar um registro histórico, para que a informação fique sempre organizada.

A identificação e o diagnóstico precisos são fundamentais para um atendimento adequado e um acompanhamento eficiente do paciente. Assim, será possível garantir qualidade de vida a curto, médio e longo prazo. Também será mais simples atuar de forma preventiva, para evitar complicações.

Integração da equipe de saúde de acordo com o paciente

Com base no diagnóstico do paciente e na anamnese, é o momento de organizar quais profissionais serão envolvidos no acompanhamento do paciente. Para que a gestão de crônicos tenha êxito, a equipe de saúde deve trabalhar de maneira coordenada.

Essa é uma etapa extremamente importante, pois os profissionais de saúde, em conjunto, estabelecerão o plano de cuidados do paciente. Eles devem ser escolhidos com base no estilo de vida, comportamentos, contexto sociocultural e em outras informações, inclusive o diagnóstico em si.

O tabagismo, por exemplo, é considerado uma doença crônica. Nesse caso, de acordo com o caso clínico, pode ser relevante envolver médicos, enfermeiros, psicoterapeutas, nutricionistas, educadores físicos e até dentistas.

Portanto, avalie o caso com atenção, para garantir que o paciente terá o acompanhamento contínuo e integrado com os profissionais de saúde necessários para ter o máximo de bem-estar.

Realização do plano de cuidados individual

A partir da organização da equipe de saúde, é o momento de construir o plano de cuidados do paciente. É comum que essa etapa seja feita apenas pelos profissionais envolvidos no tratamento, no entanto, essa não é uma boa prática!

O paciente precisa fazer parte da construção do plano de cuidados, compartilhando sua opinião, ouvindo as orientações da equipe de saúde e compreendendo a importância de cada intervenção proposta.

Só assim ele se engajará com o plano de cuidados, o que é fundamental para que a gestão de doença crônica tenha êxito.

Acompanhamento contínuo do paciente

Doenças crônicas possuem duração longa ou até indefinida, podendo se estender para a vida toda. Por isso, o acompanhamento contínuo com o paciente é fundamental e deverá ser realizado pela equipe de saúde de forma rotineira.

A sazonalidade entre os atendimentos pode variar de acordo com a área da saúde e conforme o quadro clínico do próprio paciente. Se o caso apresentar melhora no futuro, por exemplo, é possível rever a frequência dos acompanhamentos.

Assim como a sazonalidade, o próprio plano de cuidados pode precisar ser revisto conforme o acompanhamento acontece. Caso o paciente não se mostre engajado ou caso o quadro apresente melhora (ou piora), será preciso adaptar as intervenções.

Engajamento do paciente

O engajamento do paciente é um dos pilares mais importantes para que a gestão de crônicos aconteça. Sem a participação ativa dele, o plano de cuidados não surtirá efeitos, o que pode ocasionar agravamentos e complicações de saúde.

Desde os primeiros contatos com o paciente, é preciso que ele compreenda totalmente sua situação de saúde. Os profissionais precisam adaptar o discurso, para serem menos técnicos, e levarem em consideração todo o histórico de vida da pessoa atendida na hora de propor intervenções.

Explicar as etapas do plano de cuidados também é uma boa prática. Assim, o paciente consegue compreender, de forma prática, por que as intervenções propostas são relevantes para a própria qualidade de vida.

Caso o paciente se mostre desengajado, é possível propor adaptações do plano de cuidados. No entanto, algumas ações precisarão ser colocadas em prática por ele, de forma que a pessoa atendida também deve entender seu papel em relação à própria saúde.

Utilização de tecnologia na gestão de crônicos

Os recursos tecnológicos estão cada vez mais presentes na gestão de pacientes crônicos. Eles permitem se comunicar com mais agilidade, realizar atendimentos, acompanhar indicadores de saúde e muito mais.

Ferramentas de telemedicina, por exemplo, auxiliam na comunicação, na realização de teleconsultas, na organização de informações de saúde do paciente e na otimização de processos.

Já tecnologias de acompanhamento podem monitorar o paciente à distância e medir indicadores de saúde. A ideia é inserir essas ferramentas conforme o caso clínico, o acesso da pessoa atendida aos recursos e o preparo dos seus próprios profissionais.

Quais os benefícios da gestão de crônicos?

Uma gestão de crônicos eficiente proporciona diversas vantagens, tanto para operadoras de saúde quanto para clínicas, hospitais e até Unidades Básicas de Saúde. Entenda as principais!

Melhoria na qualidade de vida do paciente

Profissionais de saúde trabalham ativamente para que todos os pacientes tenham o máximo de qualidade de vida e de bem-estar, independentemente do caso clínico. No caso de pessoas com doenças crônicas, não seria diferente.

A gestão de crônicos, na realidade, impacta diretamente na qualidade de vida do paciente. Justamente por se tratarem de doenças de longa ou indefinida duração, o acompanhamento coordenado e frequente é um divisor de águas para que as pessoas atendidas tenham o máximo de bem-estar.

Portanto, busque integrar profissionais, crie planos de cuidados personalizados, fomente o acompanhamento contínuo e crie relacionamentos com os pacientes. Dessa forma, será possível garantir o máximo de qualidade de vida para eles.

Prevenção de complicações

A gestão de pacientes crônicos também permite que a equipe de saúde atue de forma preventiva, minimizando riscos e complicações. Afinal, algumas enfermidades desse tipo podem gerar outros impactos no bem-estar.

É válido destacar que, se tratando de doenças crônicas, a atuação preventiva é uma das mais importantes. É assim que os pacientes conseguirão ter o máximo de qualidade de vida no futuro.

Participação ativa do paciente

Pacientes engajados são grandes apoiadores dos profissionais de saúde. Eles desempenham um papel de donos em relação à própria saúde, aumentam as chances de eficiência dos tratamentos e, ainda, minimizam complicações no futuro.

Uma das maneiras mais eficazes de aproximar o paciente do próprio plano de cuidados é construir uma relação entre profissional de saúde e pessoa atendida. Por isso, desde o primeiro contato, estimule a participação ativa durante o atendimento.

Logo, faça perguntas, escute o paciente, peça sua opinião, explique questões técnicas de maneira simples, oriente sobre melhores práticas e demonstre quais complicações podem surgir caso a pessoa não tenha um papel ativo em relação ao plano de cuidados.

Monitoramento de pessoas com doenças crônicas

O monitoramento — e o controle — de pessoas com doenças crônicas é fundamental, não apenas para que o paciente tenha mais qualidade de vida, como também para garantir o bom controle da enfermidade e um acompanhamento efetivo em saúde pública.

Dados organizados pelo Ministério da Saúde apontam que 52,6% dos homens e 44,7% das mulheres acima dos 18 anos vivem com sobrepeso no Brasil. Já o diabetes atinge 3,6% da população adulta, enquanto 23,3% vive com hipertensão arterial.

Esses dados são relevantes para que políticas de saúde sejam desenvolvidas, assim como campanhas de conscientização e de prevenção. Afinal, saúde é um assunto social, que deve ser cuidado em diferentes frentes, não apenas dentro dos consultórios.

Acompanhamento contínuo de saúde

O acompanhamento contínuo é fundamental para que o paciente esteja alinhado com o plano de cuidados, desenvolva o autocuidado, mantenha a doença crônica controlada, minimize complicações e garanta uma atuação preventiva.

A gestão de crônicos possibilita que o acesso à saúde seja mais frequente, justamente por demandar uma aproximação maior entre paciente e equipe de saúde.

Redução de custos

Por fim, o gerenciamento de crônicos também reduz custos. Afinal, quando o paciente é acompanhado de perto, os riscos de complicações diminuem, e gastos com internações, emergências e reabilitações também são minimizados.

O que uma equipe de saúde precisa para realizar a gestão de crônicos?

Além de processos bem estabelecidos, a equipe de saúde precisa desenvolver algumas habilidades para realizar uma gestão de crônicos assertiva. Afinal, será preciso dedicação de todas as áreas envolvidas no plano de cuidados.

• Comunicação empática: é por meio da comunicação que a equipe de saúde irá se conectar com os pacientes. Na prática, isso significa adaptar o que é dito, evitar interrupções e julgamentos, buscar compreender as necessidades da pessoa atendida e alinhar expectativas;
• Escuta ativa: saber ouvir é parte integral da comunicação. Por isso, na gestão de pacientes crônicos, é preciso escutar sem julgamentos, buscando compreender a realidade da pessoa atendida e, com base no que ela diz, estruturar um plano de cuidados;
• Acolhimento: é preciso que os pacientes sejam acolhidos de forma respeitosa e humanizada para que o gerenciamento de crônicos realmente funcione. Escute com atenção, busque se conectar com o paciente, realize orientações e foque em respeitar a história da pessoa atendida;
• Trabalho colaborativo: por fim, é importante que os profissionais de saúde consigam trabalhar em conjunto, para proporcionar uma gestão de crônicos eficiente e integrada.

De acordo com o perfil do paciente, novas habilidades podem ser relevantes. Por isso, é importante que os profissionais de saúde estejam atentos às necessidades da pessoa atendida, para adaptar o atendimento. 

Como a tecnologia pode apoiar a gestão de pacientes crônicos?

Conforme aponta a Organização Mundial da Saúde, a tecnologia tem um papel extremamente importante na gestão de crônicos. Conforme as inovações no setor se expandem, novas ferramentas para realizar o acompanhamento dos pacientes surgem.

Nesse sentido, as plataformas de telemedicina têm desempenhado um papel importante. Elas auxiliam e democratizam o registro de informações sobre o paciente, organizam documentos médicos, permitem a realização de consultas virtuais e ainda otimizam a comunicação com a pessoa atendida.

Assim, fica mais fácil realizar o acompanhamento de pacientes crônicos, pois eles não precisam se deslocar ou separar um grande período de tempo na hora de realizar as consultas.

Além disso, essas ferramentas possuem funcionalidades focadas em otimizar a comunicação, muitas vezes integradas com inteligência artificial. A IA gera as mensagens, o time de saúde revisa e, em seguida, encaminha para o paciente.

As ferramentas de telemedicina ainda organizam, documentam e facilitam o acesso às informações de saúde do paciente. Com o auxílio da inteligência artificial, é possível até gerar resumos do histórico, caso um novo profissional esteja entrando no plano de cuidados da pessoa atendida.

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